Traumi acuti del ginocchio

 
Distorsione
 
Il ginocchio è l’articolazione certamente più soggetta a traumi nella pratica degli sport di squadra o di contatto (calcio, rugby, hockey, basket, pallavolo, pallamano, lotta e judo). Per tale motivo ogni medico può nella propria attività professionale, trovarsi nella condizione di soccorrere uno sportivo che abbia subito un trauma distorsivo del ginocchio, di doverne precisare la gravità e di dover formulare un adeguato programma terapeutico. A tale scopo è importantissimo raccogliere con cura l’anamnesi, domandando subito all’atleta se dopo aver subito il trauma abbia potuto continuare, anche se con dolore, l’allenamento o la gara ovvero se ciò gli è stato impossibile sin dall’inizio o se, infine, dopo un tentativo di ripresa abbia sentito, in una fase di gioco analoga a quella del trauma iniziale, nuovamente dolore e una sensazione di instabilità. Generosamente una grave distorsione non consente la prosecuzione della prestazione sportiva; di conseguenza l’aver potuto continuare nello sforzo atletico è segno di una distorsione semplice. In presenza di una tumefazione del ginocchio occorre indagare se il gonfiore sia comparso precocemente già dalle prime ore consecutive al trauma ovvero si sia instaurato lentamente nel corso di un paio di giorni. Se infatti il gonfiore è comparso molto presto si tratta di un emartro dovuto alla lacerazione di strutture vascolarizzate, quali il legamento crociato anteriore ed il margine meniscale. Inoltre nel caso di emartro è possibile riscontrare l’aumento della temperatura locale nei confronti del ginocchio controlaterale. Di fronte ad un probabile emartro il medico deve disporre o consigliare il ricovero in un reparto di traumatologia. Per il trasporto è bene provvedere ad immobilizzare l’arto, mettendo sul ginocchio una borsa di ghiaccio e somministrando un analgesico. Nella maggior parte delle distorsioni il trauma sollecita il ginocchio in abduzione e rotazione esterna, per cui il dolore è localizzato sulla faccia mediale del ginocchio in corrispondenza dell’inserzione prossimale del legamento collaterale interno. Il dolore impedisce, a causa della contrattura antalgica di difesa, l’estensione completa della gamba. Di fronte ad un ginocchio dolente, atteggiato in modesta flessione e con scarso gonfiore, il medico deve ricercare la eventuale presenza di movimenti abnormi mediante manovre che debbono essere effettuate comparativamente anche sull’arto non traumatizzato. Tali manovre semeiologiche sono state, in questi ultimi anni, oggetto di studio e se correttamente eseguite, permettono di formulare una precisa diagnosi (vedi appendice). Il trattamento, in assenza di una rilevante obbiettività, può consistere in un periodo di assoluto riposo a letto avendo cura di mettere sotto il ginocchio un cuscino in modo da consentire un appoggio senza dolore. Sulla faccia mediale del ginocchio si può applicare si può applicare uno strato di Essaven gel pomata ricoperta da un sottile strato di plastica e ponendovi sopra ad intervalli una borsa di ghiaccio. E’ opportuno somministrare contemporaneamente dei miorilassanti, per promuovere gradualmente l’estensione del ginocchio, diminuendo anche di pari passo lo spessore del cuscino sino a toglierlo del tutto. A questo punto, a seconda dell’entità del dolore e del grado di estensione, il medico può effettuare una fasciatura con una benda elastica adesiva la quale sarà mantenuta in situ per una settimana, oppure confezionare una doccia gessata posteriore che dovrà essere mantenuta per 15-20 giorni.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trascorso tale periodo l’atleta verrà affidato ad una fisioterapista per il trattamento riabilitativo dell’arto infortunato.
 
 
Appendice: Test di lassità legamentosa del ginocchio Premesse
 

Premesse

  • L’esame obiettivo del ginocchio deve essere compiuto col paziente disteso su un piano rigido e, quindi, preferibilmente su di un lettino di un ambulatorio medico. In condizioni di emergenza comunque il ginocchio può essere esaminato anche direttamente sul terreno di gioco o sulla panchina ai bordi del campo.
  • Per eseguire le manovre semeiologiche necessarie al riscontro di eventuali lassità legamentose è necessario ottenere il massimo rilasciamento muscolare del paziente. La contrazione della muscolatura della coscia infatti stabilizza completamente il ginocchio rendendo negativi praticamente tutti i test. Qualora non si riesca pertanto ad effettuare l’indagine semeiologica con la necessaria precisione a causa del dolore e della contrattura antalgica può essere richiesto il ricovero onde provvedere all’accertamento in anestesia generale.
  • Le prove di lassità legamentosa dovranno essere eseguite comparativamente anche sul lato sano. Questo accorgimento serve per tenere presenti nel giudizio definitivo eventuali lassità di tipo costituzionale.
  • Oltre ad un giudizio di positività o meno dei vari test, è utile anche una valutazione quantitativa della lassità. Questa può essere indicata ponendo accanto al test risultato positivo da uno a tre segni +.
  • Il riscontro obiettivo di una lassità legamentosa è indice di una lesione grave che richiede, nella maggioranza dei casi, ai fini di una ripresa dell’attività sportiva, un intervento chirurgico precoce.
 
Test di abduzione e adduzione
 
I test di abduzione e adduzione consistono nel ricercare la motilità abnorme del ginocchio sul piano frontale. La manovra deve essere eseguita sia a ginocchio completamente esteso sia leggermente flesso (per circa 30°). Per ottenere un miglior rilasciamento del paziente si consiglia di effettuare la manovra in semiflessione mantenendo la coscia appoggiata sul piano del letto e lasciando cadere leggermente la gamba al di fuori dello stesso.
 
 
Test di abduzione
 

Tecnica

Afferrato l’arto da esaminare con una mano a livello del collo del piede e con l’altra a livello del lato esterno del ginocchio, si imprime all’articolazione una sollecitazione in valgismo fino a raggiungere la massima tensione. La positività del test è indicata da un patologico aumento del valgismo del ginocchio.

Significato clinico

La positività del segno a ginocchio flesso di 30° indica una lesione dei legamenti mediali del ginocchio (fascio superficiale e profondo del collaterale interno e capsula mediale). Qualora il segno si mantenga positivo anche a ginocchio esteso significa che alla lesione delle strutture mediali si associa alla compromissione di altri legamenti (in particolare del legamento crociato posteriore).

 
 
I test del cassetto anteriore e posteriore
 
I test del cassetto anteriore e posteriore consistono nel saggiare la motilità del ginocchio sul piano sagittale. Tecnica Il paziente (supino su una superficie rigida) mantiene il ginocchio flesso a 90° col piede appoggiato sul piano del letto. L’esaminatore si pone a sedere sul letto del paziente coi glutei sul piede dell’arto da esaminare. Afferrando con le due mani la gamba a livello del terzo prossimale si imprimono delle sollecitazioni sul piano sagittale ricercando uno spostamento anteriore o posteriore (cassetto anteriore o posteriore) del piatto tibiale rispetto ai condili femorali. Anche se l’esame completo prevede l’esecuzione di tale manovra con la tibia in tre differenti posizioni (neutra, rotazione esterna e rotazione interna) la manovra in posizione neutra
 
 
 
consente un giudizio clinico sufficientemente esatto. Significato clinico La presenza di un cassetto anteriore con tibia in rotazione "neutra" indica una lassità del legamento crociato anteriore. La presenza di un cassetto posteriore indica una lesione del legamento crociato posteriore.
 
 
Lacham test
 
Anche questo test ricerca una motilità abnorme del ginocchio sul piano sagittale. Tecnica Mentre una mano stabilizzata la coscia del paziente al di sopra del ginocchio (regione sovracondiloidea) l’altra mano afferra la gamba al terzo prossimale sollecitandola anteriormente. La presenza di un patologico spostamento anteriore della tibia indica la positività della manovra che corrisponde quindi ad una ricerca di un cassetto anteriore con il ginocchio appena flesso.
 
 
Significato clinico Secondo le più recenti vedute il Lachman test risulta positivo in tutte le lesioni del legamento crociato anteriore (100% di affidabilità clinica in base ai riscontri chirurgici ed artroscopici).
 
 
Jerk test
 
Il jerk test ricerca invece una motilità abnorme del ginocchio sul piano orizzontale. Tecnica La manovra si esegue sollevando l’arto e mantenendolo intraruotato con una mano posta a livello del collo del piede e facendo compiere al ginocchio piccoli movimenti di flesso estensione con l’altra mano posta a piatto a livello della testa del perone. La positività del segno è indicata dalla presenza di uno scatto (jerk) percepito dalla mano posta a livello della testa del perone al momento del passaggio dalla estensione ai 20° di flessione circa.
 
 
 
Significato clinico La positività del jerk test indica la presenza di una insufficienza funzionale del legamento crociato anteriore.
 
 
Test di gravità
 
Definizione E’ una manovra per la ricerca di una motilità abnorme del ginocchio sul piano sagittale. Tecnica Il test di gravità si esegue sostenendo gli arti del paziente per i talloni e mantenendoli ad anche e ginocchia flesse di 90°. La positività del segno è indicata da una alterazione del profilo del ginocchio nel senso del recurvato, che può anche essere evidenziato dalla scomparsa della prominenza della tuberosità tibiale.
 
 
Significato clinico Questa manovra, che corrisponde ad un cassetto posteriore provocato dalla caduta della gamba rispetto alla coscia per effetto della gravità, indica una lesione del legamento crociato posteriore.
 
 
Test di gravità
 
In occasione di traumi del ginocchio, oltre alle lesioni già descritte in precedenza, possono venire coinvolti dalla forza vulnerante i menischi, più frequentemente il menisco interno o mediale. La lesione di un menisco determina una sintomatologia soggettiva ed obiettiva che costituisce la sindrome meniscale. Tali lesioni si verificano con una certa frequenza nel gioco del calcio ed il meccanismo traumatico è rappresentato il più delle volte da un movimento brusco di torsione del ginocchio o da una violenta iperestensione dello stesso, come avviene nel tirare un calcio a vuoto. La sintomatologia è caratterizzata da dolore, blocco articolare, idrartro. Quando questi tre sintomi sono presenti la diagnosi è facile; spesso però compaiono isolatamente e con diversa intensità rendendo ben più difficile l’interpretazione diagnostica. Il dolore può essere acuto o modesto sino a rappresentare per l’atleta solamente un fastidio. Può essere continuo o saltuario con lunghi intervalli di benessere. Più frequentemente viene localizzato sul lato interessato dalla lesione e più raramente nel cavo popliteo se la lesione interessa la parte più posteriore del menisco (corno posteriore). Il blocco meniscale è dovuto all’interposizione della parte rotta del menisco fra il condilo femorale e la tibia. Per tale motivo la flessione della gamba sulla coscia avviene normalmente, ma l’estensione non va oltre i 20-30°. In presenza di un blocco meniscale l’atleta ha la sensazione di qualcosa andata fuori posto che si sia incastrata nel ginocchio. Talvolta il blocco può risolversi improvvisamente dopo alcuni tentativi effettuati dal traumatizzato, senza più comparire anche per un lungo periodo di tempo, consentendo all’atleta una normale attività sportiva. Altre volte il blocco può essere irriducibile ed in questo caso è necessario intervenire chirurgicamente. La diagnosi differenziale di un blocco meniscale va posta soprattutto con il blocco antalgico che è presente nella distorsione del ginocchio e che fa riferito ad una semplice contrattura muscolare di difesa e con quella da corpo mobile endoarticolare, peraltro assai simile a quello meniscale. L’idrartro è dovuto alla abnorme secrezione di liquido da parte della membrana sinoviale irritata dalla lesione meniscale. Esso determina il gonfiore più o meno intenso del ginocchio, in rapporto alla sua quantità; compare dopo un episodio il blocco, oppure dopo una prestazione sportiva più intensa. Di solito si riassorbe nel giro di pochi giorni con il riposo e con la somministrazione di enzimi proteolitici. All’esame obbiettivo va osservato l’eventuale atteggiamento del ginocchio in modesta flessione (blocco meniscale), la presenza o meno di una ipotrofia del quadricipide femorale e quella di un gonfiore del ginocchio ad idrartro. Va poi ricercata la presenza di un ballottamento rotuleo (presente in caso di idrartro) e la eventuale presenza di una limitazione dell’estensione della gamba sulla coscia. Bisogna inoltre ricercare accuratamente con la punta del pollice o dell’indice i vari punti dolorosi, tenendo presente che il dolore meniscale si acuisce con la pressione esercitata sulla rima articolare del lato interessato dalla lesione.
 
 
 
 
Per convalidare il sospetto clinico di sindrome meniscale il medico può effettuare la manovra di Ferrero
 
 
ed il Grinding test,
 
 
ambedue di semplice esecuzione e di notevole attendibilità. La terapia della sindrome meniscale è chirurgica e consiste nella asportazione del menisco lesionato (meniscectomia). In alcuni casi particolari (disinserzioni periferiche del margine meniscale) può essere indicata la sutura del menisco (meniscopessi).